Síndrome Mielodisplásica - Mielodisplasia

As síndromes mielodisplásicas constituem um grupo de distúrbios sangüíneos clonais (mesmo patrimônio genético), caracterizado por:

1) Diminuição de todas as linhagens celulares no sangue periférico, resultando em uma queda de todos os elementos que compõe o sangue: hemoglobina (causa anemia) glóbulos brancos (causa leucopenia) e plaquetas (causa plaquetopenia).

2) Medula Óssea tipicamente normocelular ou hipercelular. Suas células apresentam anormalidades morfológicas francas, denominadas alterações displásicas, ou seja, alterações de tamanho, na forma e na organização. Pode haver ainda um acúmulo de células da medula muito imaturas, chamadas blastos leucêmicos.

A gravidade do distúrbio das células da medula varia e pode ser de leve a muito grave. Sendo assim, a doença pode ser indolente ou crônica, e se manifestar como uma anemia leve. Pode apresentar sintomas mais exacerbados com grande redução de hemoglobina, leucócitos e plaquetas.

Essa diminuição de células sangüíneas e aparecimento de células imaturas (blastos leucêmicos), na medula, o paciente apresenta sintomas da doença, podendo ter que receber sangue e plaquetas com maior freqüência. Além disso, a doença pode progredir de tal forma que os blastos leucêmicos tomam conta da medula óssea, e a doença se transforma em leucemia mielóide aguda.

Devido às inúmeras formas com que a Síndrome Mielodisplásica (SMD) pode se manifestar, sua incidência no Brasil não é conhecida. A incidência nos EUA é de 10 mil a 20 mil casos por ano, ou seja, 1 (um) em cada 12 mil a 25 mil indivíduos pode ser portador de SMD.

Embora a doença possa surgir em crianças e ser associada a determinadas anormalidades nos cromossomos 5 ou 7, ela é mais freqüente a partir dos 50 anos de idade. A doença afeta ambos os sexos, sendo mais comum em homens do que mulheres.

Subgrupos de doenças

Embora a síndrome mielodisplásica cubra um amplo espectro de doenças mielóides neoplásicas, a maioria dos casos é classificada em vários subgrupos, baseado nas contagens de células sangüíneas e a citotogia da medula óssea, isto é sua aparência ao microscópio.

Há dois subgrupos principais:

Anemia crônica e não-progressiva

Ocorre uma deficiência na contagem de células sangüíneas sem evidência de blastos leucêmicos na medula óssea e estes casos são cerca de um terço das doenças mielodisplásicas.

A doença pode provocar, principalmente, deficiência de uma série como de hemoglobina ou de 2 ou mais séries associadas: hemoglobina e leucócitos ou hemoglobina, leucócitos e plaquetas.

Essas situações são denominadas anemia refratária (embora as contagens de leucócitos e plaquetas possam ser tão baixas quanto a de hemácias), e podem ser não progessivas durante anos ou décadas.

Se a deficiência na contagem de células sangüíneas for leve, a circunstância pode ter pouco efeito sobre a capacidade do paciente em conduzir suas atividades normais. Entre 10 e 15% dos pacientes desse subgrupo podem mais tarde desenvolver Leucemia Mielóide Aguda.

Uma característica especial, sideroblastos anormais, pode estar presente nas hemácias em desenvolvimento na medula óssea. Nesses casos, a doença é chamada de "anemia sideroblástica refratária". "Sidero" é um prefixo que significa "ferro", do grego "sideros". Todas as hemácias normais contêm finas partículas de ferro que são incorporadas à hemoglobina, a proteína que transporta oxigênio e que dá às hemácias sua cor e capacidade funcional. No caso de sideroblastos anormais, grandes quantidades de ferro ficam presas nas hemácias em desenvolvimento em locais anormais.

Tingindo células da medula para procurar ferro e examinando-as ao microscópio, o laboratório de análise pode identificar uma quantidade anormal de sideroblastos nessas células.

Os termos "anemia sideroblástica adquirida" ou "anemia sideroblástica refratária" são usados para designar uma síndrome mielodisplásica na qual a anemia é uma característica marcante, e na qual a análise das células da medula revela depósitos anormais de ferro nas hemácias em desenvolvimento. O termo "refratária" está obsoleto, mas profundamente enraizado.

Esse termo foi aplicado nas primeiras décadas do Século XX para indicar que essas anemias não respondem à terapia com ferro ou vitaminas. Assim, as anemias foram divididas entre aquelas que respondiam ao ferro e às vitaminas e aquelas que eram refratárias, que não respondiam a esses tratamentos. Hoje reconhecemos que essas anemias são manifestações secundárias de uma alteração displásica nas células da medula óssea, formadoras do sangue.

Deficiências progressivas e sintomáticas nas células sangüíneas

O segundo principal subgrupo de doenças mielodisplásicas revela indícios de blastos leucêmicos na medula. Essa descoberta é geralmente associada a baixas contagens de hemácias, leucócitos e plaquetas, e a outras mudanças na forma e na estrutura das células sangüíneas ao microscópio, características dessas síndromes leucêmicas. Essa categoria de doenças é denominada: "anemia refratária com excesso de blastos", "leucemia latente" entre outras designações.

Como a outra categoria da síndrome mielodisplásica, essa pode ter uma ampla gama sinais e sintomas que dependem da quantidade hemoglobina, leucócitos e plaquetas produzidos na medula óssea. A proporção de blastos leucêmicos na medula e o grau de anormalidades nas contagens de células sangüíneas estão correlacionadas ao ritmo e progressão da doença.

Em alguns casos, essa categoria de mielodisplasia pode ter apresentar todos os sintomas da leucemia mielóide aguda.

Causas e Fatores de Risco

As causas da Síndrome Mielodisplásica são parecidas com as causas da leucemia mielóide aguda. Na maioria dos casos a doença não possui nenhuma causa antecedente externa. O uso de determinadas drogas que danificam o DNA e são usadas para tratar linfoma, mieloma e outro cânceres, como câncer no seio ou no ovário, aumentam o risco de desenvolver leucemia mielóide aguda ou síndrome mielodisplásica. A mesma seqüência de eventos pode seguir o uso de radiação terapêutica para o linfoma.

Exposição ao benzeno acima de níveis limite durante longos períodos de tempo, geralmente em ambiente industrial, pode aumentar a incidência de leucemia mielóide aguda, podendo esta ser precedida de mielodisplasia. A regulamentação cada vez mais rígida do uso de benzeno no ambiente de trabalho já diminuiu essa seqüência de eventos.

Sintomas

Na forma crônica da doença, o diagnóstico pode ser feito a partir da descoberta de anemia durante uma avaliação médica. Se a anemia for moderada ou grave, o paciente pode apresentar quadro de fadiga exagerada, falta de fôlego durante esforço (como subir escadas), palidez ou fraqueza. Nessa forma da doença, anormalidades nos leucócitos e plaquetas, se presentes, geralmente são insuficientes para apresentar sinais ou sintomas. Na forma mais avançada e progressiva da doença, que é uma leucemia mielóide com baixa dosagem de blastos, o paciente geralmente procura o médico com as seguintes queixas: fadiga, fraqueza ou perda de apetite, infecções recorrentes, manchas roxas pelo corpo.

Ocasionalmente, o sangramento da pele, também chamado de púrpura, e o sangramento prolongado de cortes, são resultado de contagens de plaquetas muito baixas. Podem ocorrer infecções na pele, em cavidades, no trato urinário ou em outros locais por causa da baixa dosagem de leucócitos. Em geral, infecções recorrentes graves não são marcantes na época da manifestação da doença.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio da contagem de células sangüíneas e do exame da aparência das células sangüíneas ao microscópio, complementados por um exame das células da medula (mielograma).

A avaliação da estrutura dos cromossomos usando técnicas aplicáveis às células do sangue e da medula pode ser realizada nas amostras obtidas. Essa avaliação denominada citogenética pode ser útil para o diagnóstico.

Tratamento

No grupo de doenças em que os pacientes estão na fase crônica e estável geralmente não são tratados. Os pacientes podem tolerar diminuições leves ou moderadas nas contagens de células sangüíneas sem prejudicar suas atividades normais. Quando uma doença grave é diagnosticada e o médico recomenda uma espera sob observação, os pacientes, às vezes, ficam assustados, mas nos casos em que há uma estabilidade na contagem sangüínea não há recomendação para tratamento medicamentoso, somente controle periódico com o hematologista.

Nos pacientes em que há diminuição intensa na contagem das células sangüíneas, drogas podem ser utilizadas para estimular a produção destas células sangüíneas. Tais recursos funcionam em alguns, mas não em todos os pacientes, e por essa razão, os pacientes podem ter necessidade de transfusão de plaquetas ou hemácias.

O paciente deve ficar atento a infecções ou febre inexplicável. Quando infecções bacterianas são identificadas ou suspeitadas, antibióticos adequados podem ser necessários. Em determinadas infecções virais as drogas antivirais podem ser usadas, bem como nas infecções fúngicas quando identificadas ou suspeitadas podem receber drogas denominadas antifúngicas.

Nos casos progressivos, a doença pode exigir tratamento com quimioterapia. Essa forma de tratamento é planejada, e depende dos seguintes fatores: idade e das condições médicas coexistentes do paciente, a gravidade das manifestações clínicas e o ritmo de progressão da doença.

Algumas drogas podem únicas ou combinadas.

O médico decide se a quimioterapia intensiva é indicada para reduzir a gravidade dos distúrbios celulares, e se o paciente tem uma boa chance de responder ao tratamento quimioterápico atingindo remissão.

Em uma pequena proporção de pacientes com menos de 50 anos de idade que apresentam a forma grave da síndrome mielodisplásica pode ser considerado a radioterapia associada a quimioterapia intensiva, seguida pelo transplante alogênico de células-tronco.

Gerenciamento das Doenças e Problemas de Saúde

Viver com uma doença grave pode ser um desafio difícil. Os pacientes talvez necessitem mudar seu estilo de vida, o que pode ser um problema. A SMD também atinge membros da família e amigos. Conversar com os médicos e enfermeiras que tratam o paciente pode ajudar a diminuir a preocupação com a doença e com o futuro.

A equipe profissional também está preparada para indicar outros recursos. Muitos pacientes sentem um alívio emocional quando conseguem recuperar uma sensação de controle sobre suas vidas.

O Curso da Doença

Em pacientes que têm o tipo menos grave de síndrome mielodisplásica, como anemia refratária leve com diminuições leves ou moderadas nas contagens de leucócitos e plaquetas, as anormalidades podem não exigir tratamento e os níveis de atividade são pouco afetados. É prudente que um médico que conheça o problema avalie o paciente e monitore as células sangüíneas periodicamente.

Não é incomum que anos ou décadas se passem com pouca mudança na situação. Como existe o risco de evolução para um distúrbio mais grave na formação de células sangüíneas, que no extremo é a leucemia mielóide aguda, visitas periódicas ao médico e coleta de exames são fundamentais para garantir uma boa qualidade de vida ao paciente.

Em pacientes com problemas mais graves, o tratamento para melhorar as contagens de células sangüíneas pode diminuir os sintomas. Indivíduos mais jovens podem ser candidatos a transplante alogênico de células tronco recuperando a formação de células sangüíneas.